医保局发文，强化医疗机构的个人监管，或将重度影响医药市场

时间：2023-12-07人气：作者：新康界

12月6日，湖南省医保局就《湖南省医疗保障信用管理办法》公开征求意见，12月24日为征求意见的截止日期，而本办法自2024年2月1日起施行。

今年8月，在长沙召开的2023年湖南省医疗保障半年工作座谈会上，会议表示，医保基金监管难度大，缺乏对医药机构负责人、医生等自然人的处罚权限是医保工作面临的困难和问题之一。

该征求意见稿的发布，意味着医保监管的对象不仅仅是医院，还进一步延伸到医药机构负责人、医生，同时也包括医药行业相关人士。

医保部门强化对医院和医务人员监管成为医保部门的重点举措。国家医保局和河北省医保局都已经发布征求意见，开始将医保违规行为和医保支付资格挂钩，违规者将面临取消医保支付资格的处罚。

行业专家王鹏表示，医院、医生都是医药行业重点关注对象，医保对医务人员的监管力度加强将会对医生产生切肤之痛，并直接对其处方行为产生影响，由此，医保对医药行业日常销售影响也会更为直接。

严重违规，院长等或被判五年禁入

类似国家医保局对药企的信用评价制度，湖南省医保局的信用评价分为两种：一般失信和严重失信。

医保常见的一些违规行为，如违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务，重复收费、超标准收费、分解项目收费等属于一般失信；通过伪造信息等骗取医保基金，或者其他严重违法犯罪行为产生的行政处罚、刑事判决司法裁判信息的，属于严重失信。

对列入医疗保障信用管理负面清单的信用主体，医疗保障行政部门可以采取多项措施，包括警示约谈，要求限期整改；将失信定点医药机构列为重点监控和监督检查对象，增加检查频次；增加医疗保障保证金预留比例、降低医疗保障基金预拨付额度等；对定点医药机构相关人员，可按规定中止或终止相关责任人员医保支付资格和费用结算等。

对失信医药企业，可按规定在医保目录准入、价格招采信用评价、医药集中采购、挂网资格等方面采取处置措施。

如果机构类信用主体出现危害人身安全、造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响，或者连续3年被列入医疗保障信用管理负面清单的，其处罚措施将升级：解除医疗保障服务协议；在医疗保障工作中列为重点审查对象，在行政管理中限制享受行政便利措施；依法禁止其法定代表人或主要负责人、投资人等5年内从事定点医药机构管理活动，且列入失信“黑名单”。

国家、省级医保部门都在行动

湖南省医保局之外，国家和河北省医保局也都在行动。

今年10月，国家医保局就《关于加强定点医药机构相关人员医保支付资格管理的指导意见》征求意见。针对违规行为，征求意见稿要求进行积分管理，根据违规行为不同扣1—3分、4—6分、7—9分。当年度内记分累计达到一定分值后，按照服务协议约定，中止或终止相关责任人员支付资格和医保费用结算。

征求意见稿附件中列出了相关人员可能被扣分几种情形，值得关注的是，其中扣1—3分的情形中下面两条特别值得关注：

1，药品耗材集中带量采购中，相关人员无正当理由超过规定要求大量使用高价非中选产品或可替代品种的；

2，同通用名药品中，已有同质量层次、价格适宜药品在集中采购平台挂网销售，相关人员仍发起同品种其他厂牌高价药品采购需求申请的。

11月，河北省医保局就医保定点医院以及医保医师的考核管理办法征求意见，其中对定点医疗机构考核主要内容包括内控管理、集采落地情况、目录管理、实际报销比例、就医管理、支付方式改革、结算管理等。

对医生的考核内容包括，优先选用国家和省医保目录内药品、耗材、诊疗项目，优先选用集中采购目录内药品、耗材。严格执行国家和省医保目录内药品、耗材、诊疗项目的支付范围和支付标准；不得违反诊疗规范，对患者实施不必要的检查。要做到合理检查、合理治疗、合理用药。严格入出院标准，不得推诿、拒收或将未达到出院标准的参保人作出院处理，不得将未达到住院标准的患者收入院治疗。

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