医保局严查违规行为，9名医师被暂停医保处方资格

时间：2023-10-30人气：作者：新康界

近日，北京市医保局发布对医保违规行为的处罚，其中，首都医科大学附属北京友谊医院存在医用耗材使用管理不规范的问题，自2023年10月31日起，4名医生的医保医师资格被暂停3个月，1名医生的医保医师资格被暂停2个月，还有4名医生的医保医师资格被暂停1个月。暂停医保医师资格期间，这些医师为参保人员提供的医疗服务医疗保险基金不予支付。

从处罚来看，这些医师被暂停医保资格的原因主要是耗材管理使用的问题。而因为违规处方药品、耗材管理不规范，直接处罚到医生这并不是个例，实际上，早在2021年，就已经有医生因为违规被暂停了医保支付资格。

2021年3月，河北省医保局监控稽核中心也发布了《关于赵某等3名医师过量开药问题的通报》。通报称，赵某、丁某、李某等三名公立医院医师超开正常剂量，其中，赵某医生因超开改善中枢神经药物、丁某医生因超开抗癌辅助药物、提高免疫力药物被暂停医保处方权3个月。

有行业人士表示，未来医保违规处罚医生、甚至暂停医保支付情况可能会越来越多。

10月8日至10月17日，国家医保局就《关于加强定点医药机构相关人员医保支付资格管理的指导意见（征求意见稿）》征求意见，其中明确就医保支付中存在的问题追责到个人，对违规行为进行积分管理，根据违规行为不同扣1—3分、4—6分、7—9分。当年度内记分累计达到一定分值后，按照服务协议约定，中止或终止相关责任人员支付资格和医保费用结算。

而在扣分原则中，有两条和药品、耗材的使用息息相关。其中，药品耗材集中带量采购中，相关人员无正当理由超过规定要求大量使用高价非中选产品或可替代品种的；同通用名药品中，已有同质量层次、价格适宜药品在集中采购平台挂网销售，相关人员仍发起同品种其他厂牌高价药品采购需求申请的，这些行为都将面临扣分，直接影响到医生。

上述行业人士表示，在以往的条件下，其实直接关联到医生是一件费时费力的事情，但现在国家医保局能够管理到个人，其核心在于医保局已经构建了强大数字化基础，有能力有条件将监管进一步下沉。

2019年6月，国家医保局下发《医疗保障标准化工作指导意见》，同年10月，国家医保局公布了医保报销范围内的部分疾病、手术操作、医疗服务机构以及医生、护士编码规则，在统一编码下，疾病的诊断治疗等实现数字化。针对某一疾病，医生们检查、诊断和治疗方案都会一一对应，形成数字化，任何异于标准化诊疗方案动作，比如多开药、开贵药、多做检查、开辅助药等等，都会被大数据监测到，医保部门也可以由此将监管视角具体到个人。

大数据在医保局监管中已经开始发威。以上面提及的河北省为例，2020年4月河北省医保局就已经对大数据监管进行尝试，该局印发《关于建立定点医药机构医疗费用指标异常增长预警提醒制度的通知》，表示在大数据的基础上，医保智能系统列出了11项指标对医院医疗费用支出进行实时监控、预警，若被预警医院必须给出说明，并注明具体科室和负责人。去年已经有医院因为采购高价药被通报并要求整改。在2021年3月，追责到赵某等三名医生的通报中，河北省也明确这其中就有大数据分析系统的功劳。

今年4月，国家医保局、最高检、公安部、财政部、国家卫健委等5部门联合下发《关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》，其中也提到了大数据，要求运用好现有的监测大数据，对2022年医保结算费用排名靠前重点药品耗材的基金使用情况予以监测，对其他出现异常增长的药品、耗材等，也要予以重点关注，分析其中可能存在的欺诈骗保行为，并予以严厉打击。

同时国家医保局还表示，将开展大数据监管试点，通过“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等大数据模型筛查可疑线索，并下发各地核查。

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